介護現場において、事故になりそうになり肝を冷やしたという経験のある方も多い事と思います。ここで「ああよかった」と済ませそのまま忘れてはいけません。ハインリッヒの法則によると1件の重大事故の影に２９件の中程度の事故そして３００件のヒヤリで済んだミス、いわゆるヒヤリハットがあるといわれています。つまり、ヒヤリハットから得られる教訓を活かし対策を講じることで重大事故を未然に防ぐことができるという考え方です。

ミスの本質を見極める
ヒヤリハットの報告があったら、①見えにくい、聞きにくいなど人間能力的な問題か②思い違いなど錯誤によるものか③し忘れなど失念によるものか④技量などの能力不足か⑤知識不足か⑥手抜きなどの違反か―といったポイントを意識しミスの本質を見極めましょう。

報告しやすくする
提出ルートは直属の上司でなく、リスク削減担当者など、ミスをした職員の評価と直接関係がない担当者へ報告させる②報告に負担のかからないように項目を整理した報告書のフォーマットを用意する―など報告しやすくする工夫をしましょう。

目的をはっきりさせる
時間がたつと当初の目的が曖昧になり、報告のための報告になりがちです。報告を受けた管理者は集計、分析した結果から①職場の弱点を知る②作業改善のポイントを得る③事故の未然防止などに役立てる―といった目的を意識しましょう。職員も①ミス防止を意識させる②情報の共有などに役立てる―など管理者同様目的をはっきりさせましょう。

日常業務に追われ、「事故が起きなかったからまっいいか」とついついなりがちです。しかし、ヒヤリハットを放置するといつかは重大な事故につながります。そうならないためにも、今日からリスク委員会などを立ち上げヒヤリハット削減に取り組みましょう。