ご存知のとおり「保険指導」は、保険診療の取扱い及び診療報酬の請求等に関する事項を周知徹底することが目的であり、原則としてすべての保険医療機関等及び保険医等が対象となります。一方、「保険監査」は、診療報酬上の不正等の事実関係の把握が目的であるため、その恐れがある等の一定の場合にのみ対象となります。

保険指導・監査において、万一不正・不当請求が発見された場合には、「最大で診療報酬の５年間の遡及返還」が求められ、場合によっては「保険医療機関等の指定取消または戒告、注意」といった処分もあり得ます。
実際に、平成２１年度の全国の指導・監査の実施件数は、個別指導３,６６６件、監査８５件であり、　指定取消までに至った保険医療機関等が11件、保険医等が15人に及んでおり、更には保険医療機関等から返還を求めた額は30億4千万円となっています。

さて、平成23年9月に関東信越厚生局のホームページに「平成22年度に実施した個別指導において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項」が掲載されました。

今後、診療報酬請求に対する審査は厳しくなると予想されますので、上記厚生局掲載の「指摘事項」をご参考にしていただき、院内におけるカルテ・レセプトの記載内容の見直しや施設基準の要件チェック、更にはコンプライアンスを踏まえた職員研修等をされてみてはいかがでしょうか。